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개별 이상사례 전자보고양식[E2B(R3)] 가이드라인(2016)

작성: 2016-03고시: 2017-06

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N.1.1Types of Message in batchバッチ内のメッセージの種類 N.1.2Batch Numberバッチ番号 N.1.3Batch Sender Identifierバッチ送信者識別子 N.1.4Batch Receiver Identifierバッチ受信者識別子 N.1.5Date of Batch Transmissionバッチ送信日 N.2.R.1Message Identifierメッセージ識別子 N.2.R.2Message Sender Identifierメッセージ送信者識別子 N.2.R.3Message Receiver Identifierメッセージ受信者識別子 N.2.R.4Date of Message Creationメッセージ作成日

C.1.1Sender’s (case) Safety Report Unique Identifier送信者の（症例）安全性報告固有識別子 C.1.2Date of Creation作成日 C.1.3Type of Report報告の種類 C.1.4Date Report Was First Received from Source情報源から最初に報告を受領した日 C.1.5Date of Most Recent Information for This Report本報告に関する最新情報の日付 C.1.6.1Are Additional Documents Available?追加文書の有無 C.1.6.1.R.1Documents Held by Sender送信者が保持する文書 C.1.6.1.R.2Included Documents添付文書 C.1.7Does This Case Fulfil the Local Criteria for an Expedited Report?本症例は当該地域の迅速報告基準を満たすか C.1.8.1Worldwide Unique Case Identification世界的固有症例識別番号 C.1.8.2First Sender of This Case本症例の最初の送信者 C.1.9.1Other Case Identifiers in Previous Transmissions以前の送信における他の症例識別子の有無 C.1.9.1.R.1Source(s) of the Case Identifier症例識別子の出典 C.1.9.1.R.2Case Identifier(s)症例識別子 C.1.10.RIdentification Number of the Report Which Is Linked to This Report 本報告に関連する報告の識別番号 C.1.11.1Report Nullification / Amendment報告の無効化/修正 C.1.11.2Reason for Nullification / Amendment無効化/修正の理由

C.2.R.1.1Reporter’s Title報告者の肩書き C.2.R.1.2Reporter’s Given Name報告者の名 C.2.R.1.3Reporter’s Middle Name報告者のミドルネーム C.2.R.1.4Reporter’s Family Name報告者の姓 C.2.R.2.1Reporter’s Organisation報告者の組織 C.2.R.2.2Reporter’s Department報告者の部署 C.2.R.2.3Reporter’s Street報告者の住所（番地）C.2.R.2.4Reporter’s City報告者の市区町村 C.2.R.2.5Reporter’s State or Province報告者の都道府県 C.2.R.2.6Reporter’s Postcode報告者の郵便番号 C.2.R.2.7Reporter’s Telephone報告者の電話番号 C.2.R.3Reporter’s Country Code報告者の国コード C.2.R.4Qualification報告者の資格 C.2.R.4.KR.1Other Health professional Typeその他の医療従事者の種類 C.2.R.5Primary Source for Regulatory Purposes規制目的の主たる情報源

C.3.1Sender Type送信者の種類 C.3.1.KR.1Health Professional Type医療従事者の種類 C.3.2Sender’s Organisation送信者の組織 C.3.3.1Sender’s Department送信者の部署 C.3.3.2Sender’s Title送信者の肩書き C.3.3.3Sender’s Given Name送信者の名 C.3.3.4Sender’s Middle Name送信者のミドルネーム C.3.3.5Sender’s Family Name送信者の姓 C.3.4.1Sender’s Street Address送信者の住所（番地）C.3.4.2Sender’s City送信者の市区町村 C.3.4.3Sender’s State or Province送信者の都道府県 C.3.4.4Sender’s Postcode送信者の郵便番号 C.3.4.5Sender’s Country Code送信者の国コード C.3.4.6Sender’s Telephone送信者の電話番号 C.3.4.7Sender’s Fax送信者のFAX番号 C.3.4.8Sender’s E-mail Address送信者のメールアドレス

C.4.R.1Literature Reference(s)文献参照 C.4.R.2Included Documents添付文書

C.5.1.R.1Study Registration Number試験登録番号 C.5.1.R.2Study Registration Country試験登録国 C.5.2Study Name試験名 C.5.3Sponsor Study Number治験依頼者の試験番号 C.5.4Study Type Where Reaction(s) / Event(s) Were Observed副作用／有害事象が観察された試験の種類 C.5.4.KR.1Other Studies Typeその他の試験の種類

D.1Patient (name or initials)患者（氏名またはイニシャル）D.1.1.1Patient Medical Record Number(s) and Source(s) of the Record Number (GP Medical Record Number)患者医療記録番号（GP医療記録番号）D.1.1.2Patient Medical Record Number(s) and Source(s) of the Record Number (Specialist Record Number)患者医療記録番号（専門医記録番号）D.1.1.3Patient Medical Record Number(s) and Source(s) of the Record Number (Hospital Record Number)患者医療記録番号（病院記録番号）D.1.1.4Patient Medical Record Number(s) and Source(s) of the Record Number (Investigation Number)患者医療記録番号（調査番号）D.2.1Date of Birth生年月日 D.2.2.1AGestation Period When Reaction / Event Was Observed in the Foetus (number)胎児に副作用／有害事象が観察された時の在胎期間（数値）D.2.2.1BGestation Period When Reaction/Event Was Observed in the Foetus (unit)胎児に副作用／有害事象が観察された時の在胎期間（単位）D.2.2AAge at Time of Onset of Reaction / Event (number)副作用／有害事象発現時の年齢（数値）D.2.2BAge at Time of Onset of Reaction / Event (unit)副作用／有害事象発現時の年齢（単位）D.2.3Patient Age Group (as per reporter)患者の年齢群（報告者による）D.3Body Weight (kg)体重（kg）D.4Height (cm)身長（cm）D.5Sex性別 D.6Last Menstrual Period Date最終月経日 D.7.1.R.1AMedDRA Version for Medical History既往歴のMedDRAバージョン D.7.1.R.1BMedical History (disease / surgical procedure / etc.) (MedDRA code)既往歴（疾患／外科的処置等）（MedDRAコード）D.7.1.R.2Start Date開始日 D.7.1.R.3Continuing継続中 D.7.1.R.4End Date終了日 D.7.1.R.5Commentsコメント D.7.1.R.6Family History家族歴 D.7.2Text for Relevant Medical History and Concurrent Conditions (not including reaction / event)関連する既往歴および合併症（副作用／有害事象を除く）のテキスト D.7.3Concomitant Therapies併用療法 D.8.R.1Name of Drug as Reported報告された医薬品名 D.8.R.1.KR.1AMedicinal Product Version医薬品バージョン D.8.R.1.KR.1BMedicinal Product ID医薬品ID D.8.R.2AMPID Version Date/NumberMPIDバージョン日付／番号 D.8.R.2BMedicinal Product Identifier (MPID)医薬品識別子（MPID）D.8.R.3APhPID Version Date/NumberPhPIDバージョン日付／番号 D.8.R.3BPharmaceutical Product Identifier (PhPID)薬剤製品識別子（PhPID）D.8.R.4Start Date開始日 D.8.R.5End Date終了日 D.8.R.6AMedDRA Version for Indication適応症のMedDRAバージョン D.8.R.6BIndication (MedDRA code)適応症（MedDRAコード）D.8.R.7AMedDRA Version for Reaction副作用のMedDRAバージョン D.8.R.7BReaction (MedDRA code)副作用（MedDRAコード）D.9.1Date of Death死亡日 D.9.2.R.1AMedDRA Version for Reported Cause(s) of Death報告された死因のMedDRAバージョン D.9.2.R.1BReported Cause(s) of Death (MedDRA code)報告された死因（MedDRAコード）D.9.2.R.2Reported Cause(s) of Death (free text)報告された死因（フリーテキスト）D.9.3Was Autopsy Done?剖検の有無 D.9.4.R.1AMedDRA Version for Autopsy-determined Cause(s) of Death剖検で確定された死因のMedDRAバージョン D.9.4.R.1BAutopsy-determined Cause(s) of Death (MedDRA code)剖検で確定された死因（MedDRAコード）D.9.4.R.2Autopsy-determined Cause(s) of Death (free text)剖検で確定された死因（フリーテキスト）D.10.1Parent Identification親の識別情報 D.10.2.1Date of Birth of Parent親の生年月日 D.10.2.2AAge of Parent (number)親の年齢（数値）D.10.2.2BAge of Parent (unit)親の年齢（単位）D.10.3Last Menstrual Period Date of Parent親の最終月経日 D.10.4Body Weight (kg) of Parent親の体重（kg）D.10.5Height (cm) of Parent親の身長（cm）D.10.6Sex of Parent親の性別 D.10.7.1.R.1AMedDRA Version for Medical History親の既往歴のMedDRAバージョン D.10.7.1.R.1BMedical History (disease / surgical procedure / etc.) (MedDRA code)親の既往歴（疾患／外科的処置等）（MedDRAコード）D.10.7.1.R.2Start Date開始日 D.10.7.1.R.3Continuing継続中 D.10.7.1.R.4End Date終了日 D.10.7.1.R.5Commentsコメント D.10.7.2Text for Relevant Medical History and Concurrent Conditions of Parent親の関連する既往歴および合併症のテキスト D.10.8.R.1Name of Drug as Reported報告された医薬品名 D.10.8.R.1.KR.1AMedicinal Product Version医薬品バージョン D.10.8.R.1.KR.1BMedicinal Product ID医薬品ID D.10.8.R.2AMPID Version Date/NumberMPIDバージョン日付／番号 D.10.8.R.2BMedicinal Product Identifier (MPID)医薬品識別子（MPID）D.10.8.R.3APhPID Version Date/NumberPhPIDバージョン日付／番号 D.10.8.R.3BPharmaceutical Product Identifier (PhPID)薬剤製品識別子（PhPID）D.10.8.R.4Start Date開始日 D.10.8.R.5End Date終了日 D.10.8.R.6AMedDRA Version for Indication適応症のMedDRAバージョン D.10.8.R.6BIndication (MedDRA code)適応症（MedDRAコード）D.10.8.R.7AMedDRA Version for Reaction副作用のMedDRAバージョン D.10.8.R.7BReactions (MedDRA code)副作用（MedDRAコード）

E.I.1.1AReaction / Event as Reported by the Primary Source in Native Language主たる情報源による副作用／有害事象（原語）E.I.1.1BReaction / Event as Reported by the Primary Source Language主たる情報源による副作用／有害事象の言語 E.I.1.2Reaction / Event as Reported by the Primary Source for Translation主たる情報源による副作用／有害事象（翻訳用）E.I.2.1AMedDRA Version for Reaction / Event副作用／有害事象のMedDRAバージョン E.I.2.1BReaction / Event (MedDRA code)副作用／有害事象（MedDRAコード）E.I.3.1Term Highlighted by the Reporter報告者が強調した用語 E.I.3.2AResults in Death死亡 E.I.3.2BLife Threatening生命を脅かす E.I.3.2CCaused / Prolonged Hospitalisation入院／入院期間の延長 E.I.3.2DDisabling / Incapacitating障害／機能不全 E.I.3.2ECongenital Anomaly / Birth Defect先天異常／出生時欠損 E.I.3.2FOther Medically Important Conditionその他の医学的に重要な状態 E.I.4Date of Start of Reaction / Event副作用／有害事象の発現日 E.I.5Date of End of Reaction / Event副作用／有害事象の終了日 E.I.6ADuration of Reaction / Event (number)副作用／有害事象の持続期間（数値）E.I.6BDuration of Reaction / Event (unit)副作用／有害事象の持続期間（単位）E.I.7Outcome of Reaction / Event at the Time of Last Observation最終観察時の副作用／有害事象の転帰 E.I.8Medical Confirmation by Healthcare Professional医療従事者による医学的確認 E.I.9Identification of the Country Where the Reaction / Event Occurred副作用／有害事象が発生した国の識別

F.R.1Test Date検査日 F.R.2.1Test Name (free text)検査名（フリーテキスト）F.R.2.2AMedDRA Version for Test Name検査名のMedDRAバージョン F.R.2.2BTest Name (MedDRA code)検査名（MedDRAコード）F.R.3.1Test Result (code)検査結果（コード）F.R.3.2Test Result (value / qualifier)検査結果（値／修飾子）F.R.3.3Test Result (unit)検査結果（単位）F.R.3.4Result Unstructured Data (free text)検査結果（フリーテキスト）F.R.4Normal Low Value正常低値 F.R.5Normal High Value正常高値 F.R.6Comments (free text)コメント（フリーテキスト）F.R.7More Information Available追加情報の有無

G.K.1Characterisation of Drug Role医薬品の役割の特定 G.K.2.1.1AMPID Version Date / NumberMPIDバージョン日付／番号 G.K.2.1.1BMedicinal Product Identifier (MPID) 医薬品識別子（MPID）G.K.2.1.2APhPID Version Date/NumberPhPIDバージョン日付／番号 G.K.2.1.2BPharmaceutical Product Identifier (PhPID)薬剤製品識別子（PhPID）G.K.2.1.KR.1AMedicinal Product Version医薬品バージョン G.K.2.1.KR.1BMedicinal Product ID医薬品ID G.K.2.2Medicinal Product Name as Reported by the Primary Source主たる情報源により報告された医薬品名 G.K.2.3.R.1Substance / Specified Substance Name物質／特定物質名 G.K.2.3.R.1.KR.1ASubstance Version物質バージョン G.K.2.3.R.1.KR.1BSubstance ID物質ID G.K.2.3.R.2ASubstance/Specified Substance TermID Version Date/Number物質／特定物質TermIDバージョン日付／番号 G.K.2.3.R.2BSubstance/Specified Substance TermID物質／特定物質TermID G.K.2.3.R.3AStrength (number) 力価（数値）G.K.2.3.R.3BStrength (unit)力価（単位）G.K.2.4Identification of the Country Where the Drug Was Obtained医薬品が入手された国の識別 G.K.2.5Investigational Product Blinded治験薬の盲検化 G.K.3.1Authorisation / Application Number承認／申請番号 G.K.3.2Country of Authorisation / Application承認／申請国 G.K.3.3Name of Holder / Applicant承認取得者／申請者名 G.K.4.R.1ADose (number)投与量（数値）G.K.4.R.1BDose (unit)投与量（単位）G.K.4.R.2Number of Units in the Interval投与間隔の単位数 G.K.4.R.3Definition of the Time Interval Unit投与間隔の単位の定義 G.K.4.R.4Date and Time of Start of Drug投薬開始日時 G.K.4.R.5Date and Time of Last Administration最終投与日時 G.K.4.R.6ADuration of Drug Administration (number)投薬期間（数値）G.K.4.R.6BDuration of Drug Administration (unit)投薬期間（単位）G.K.4.R.7Batch / Lot Numberバッチ／ロット番号 G.K.4.R.8Dosage Text用法テキスト G.K.4.R.9.1Pharmaceutical Dose Form (free text)製剤形態（フリーテキスト）G.K.4.R.9.2APharmaceutical Dose Form TermID Version Date/Number製剤形態TermIDバージョン日付／番号 G.K.4.R.9.2BPharmaceutical Dose Form TermID製剤形態TermID G.K.4.R.10.1Route of Administration (free text)投与経路（フリーテキスト）G.K.4.R.10.2ARoute of Administration TermID Version Date / Number投与経路TermIDバージョン日付／番号 G.K.4.R.10.2BRoute of Administration TermID投与経路TermID G.K.4.R.11.1Parent Route of Administration (free text)親への投与経路（フリーテキスト）G.K.4.R.11.2AParent Route of Administration TermID Version Date / Number親への投与経路TermIDバージョン日付／番号 G.K.4.R.11.2BParent Route of Administration TermID親への投与経路TermID G.K.5ACumulative Dose to First Reaction (number)初回副作用発現までの累積投与量（数値）G.K.5BCumulative Dose to First Reaction (unit)初回副作用発現までの累積投与量（単位）G.K.6AGestation Period at Time of Exposure (number)曝露時の在胎期間（数値）G.K.6BGestation Period at Time of Exposure (unit)曝露時の在胎期間（単位）G.K.7.R.1Indication as Reported by the Primary Source主たる情報源により報告された適応症 G.K.7.R.2AMedDRA Version for Indication適応症のMedDRAバージョン G.K.7.R.2BIndication (MedDRA code)適応症（MedDRAコード）G.K.8Action(s) Taken with Drug医薬品に対して取られた措置 G.K.9.I.1Reaction(s) / Event(s) Assessed評価された副作用／有害事象 G.K.9.I.2.R.1Source of Assessment評価の情報源 G.K.9.I.2.R.2Method of Assessment評価の方法 G.K.9.I.2.R.2.KR.1KR Method of Assessment韓国における評価方法 G.K.9.I.2.R.3Result of Assessment評価結果 G.K.9.I.2.R.3.KR.1WHO-UMC Result of AssessmentWHO-UMC評価結果 G.K.9.I.2.R.3.KR.2KRCT Result of AssessmentKRCT評価結果 G.K.9.I.3.1ATime Interval between Beginning of Drug Administration and Start of Reaction / Event (number)投薬開始から副作用／有害事象発現までの期間（数値）G.K.9.I.3.1BTime Interval between Beginning of Drug Administration and Start of Reaction / Event (unit)投薬開始から副作用／有害事象発現までの期間（単位）G.K.9.I.3.2ATime Interval between Last Dose of Drug and Start of Reaction / Event (number)最終投与から副作用／有害事象発現までの期間（数値）G.K.9.I.3.2BTime Interval between Last Dose of Drug and Start of Reaction / Event (unit)最終投与から副作用／有害事象発現までの期間（単位）G.K.9.I.4Did Reaction Recur on Re-administration?再投与時の副作用再発の有無 G.K.10.RAdditional Information on Drug (coded) (repeat as necessary)医薬品に関する追加情報（コード化）G.K.11Additional Information on Drug (free text)医薬品に関する追加情報（フリーテキスト）

H.1Case Narrative Including Clinical Course, Therapeutic Measures, Outcome and Additional Relevant Information症例の経過、治療措置、転帰及び関連する追加情報を含む症例の記述 H.2Reporter's Comments報告者のコメント H.3.R.1AMedDRA Version for Sender's Diagnosis / Syndrome and / or Reclassification of Reaction / Event送信者の診断／症候群及び／又は副作用／有害事象の再分類のMedDRAバージョン H.3.R.1BSender's Diagnosis / Syndrome and / or Reclassification of Reaction / Event (MedDRA code)送信者の診断／症候群及び／又は副作用／有害事象の再分類（MedDRAコード）H.4Sender's Comments送信者のコメント H.5.R.1ACase Summary and Reporter’s Comments Text症例の要約及び報告者のコメントのテキスト H.5.R.1BCase Summary and Reporter’s Comments Language症例の要約及び報告者のコメントの言語

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G 医薬品情報
G.K.9.I.2.R.1

ICSRフィールド参照

評価の情報源

評価の情報源

セクションG 医薬品情報

データ型AN

必須いいえ

データ最終更新日2026年5月12日

1.フィールド定義

要素番号	G.K.9.I.2.R.1
要素名	Source of Assessment
日本語名	評価の情報源 (Source of Assessment)
データ型	Alphanumeric
最大長	60
必須	いいえ
許可値	Free text

Allowed Null Flavors

No null flavors allowed

2.ユーザーガイダンス

このデータ項目には、G.k.9.i.2.r.3に入力した評価の情報源を入力する。

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